感染防止対策指針

　この指針は、佐々木病院（以下、当院という）における院内感染防止対策及び院内感染発生時の対応等において、感染防止対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービス提供を図ることを目的として、下記事項について定めるものである。

第一条．
院内感染対策に関する基本的考え方
　当院は院内感染予防に留意し、医療の安全管理、質の向上に努めることを目的とする。また、感染等発生の際はその原因を速やかに特定し、抑圧・終息を図ることは、病院医療安全の面からも重要である。これらを実現するために下記にあげる基本的事項の遵守を全職員に徹底し、院内感染予防に努めること、また当院の理念でもある「患者に信頼される医療サービスを提供すること」を目指し、本指針を作成した。

第二条．
委員会に関する基本的事項
　院内感染対策の周知および実施を迅速に行うため、院長直下に病院内の各部門からの代表者で構成し、以下のように設置する。職種を越え、組織横断的に活動する。

  1. １）院長
    ２）医局部（委員長）
    ３）看護部（看護部長、感染管理認定看護師（師長）、外来師長、
    病棟３F・４F師長、手術室主任、内視鏡主任）
    以下は所属長とする。
    ４）薬剤科　科長
    ５）生理機能検査科　科長
    ６）放射線科　科長
    ７）リハビリテーション科　主任
    ８）総務課（事務長、係長）
    ９）医事課　課長
    １０）栄養科　管理栄養士
    その他病院長が認めた者とする。
  2. 感染症対策委員会は毎月１回、第３木曜日に開催する。
    ただし、院内感染（アウトブレイク）が発生した場合、または発生する恐れがあるなどの緊急時には必要に応じて、委員長が直ちに臨時委員会を召集できる。

第三条．
職員研修に関する基本方針
　従業者に対する研修（職員教育）には、就職時の初期研修、就職後定期的に行う継続研修、ラウンド等による個別指導がある。更に、学会、研修会、講習会など施設外で行われる定期的あるいは、臨時の施設外研修に参加することで職員個々の院内感染対策に関する知識・技術の向上を目指す。

  1. 就職時の職員に対する初期研修
    入職式を利用して、感染管理者が院内感染対策の基礎（標準予防対策）について研修を行う。
  2. 全職員に対する継続的研修
    継続的研修は、全職員を対象としたものを年間２回程度開催する。また、必要に応じて教育委員会とも連携を図り、部署毎に即した内容の研修も職種横断的に開催する。
    研修後は、アンケート調査や現場ラウンドなどで理解度や実施状況を確認し、評価を行う。
  3. 施設外研修
    施設外研修へ参加し、特に感染防止対策委員やICT、リンクナースは積極的な参加に努め、最新の知識や技術を習得する。また、研修の参加実績を記録・保存し、他の職員への情報共有も行う。
  4. 個々の職員に対する個別研修（指導）
    個別研修（指導）では、現場のICTラウンドやリンクナースのラウンド等を通じて、個別に指導を行う。

第四条．
感染症の発生状況の報告に関する基本方針
　日常的に院内における感染症の発生状況を把握するシステムとして、サーベイランスなどを実施して感染症の発生動向からアウトブレイクなどをいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速に対応できるようにする。
　日常における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定サーベイランスを必要に応じて実施し、その結果が感染制御に生かされる。また、手術部位感染、中心静脈カテーテル関連感染、尿道カテーテル関連感染、人工呼吸器関連感染などの対象限定のサーベイランスを必要に応じ実施する。

第五条．
院内感染発生時の対応に関する基本方針

  1. サーベイランス
    各種サーベイランスをもとに、院内感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染にかかわる情報管理を適切に行う。
  2. 委託検査室（BML）との連携
    委託検査室（BML）と連携し、ICTメンバーである臨床検査技師や感染管理者に検体からの検出菌の情報を日常的にフィードバックする。
  3. 報告体制
    アウトブレイクあるいは異常発生時には、その状況及び患者への対応等を医療安全管理室と病院長に報告する。（詳細は、第１章アウトブレイクあるいは異常発生時の連絡体制表を参照）
  4. 感染防止対策委員会の開催
    アウトブレイクあるいは異常発生時には、臨時で感染防止対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案・実施するために全職員への周知徹底を図る。
  5. 保健所への報告
    報告を義務付けられている病気が特定された場合及び、院内での対応が困難な場合には、速やかに保健所に報告する。

第六条．
患者への情報提供と説明に関する基本方針
　疾患の説明とともに感染防止対策の意義及び基本的な手技に関する説明を行い、理解を確認したうえで協力を得る。同意を得た事をカルテに記録・保存を行う。

第七条．
院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針
　本指針は、院内感染防止対策マニュアルの冊子を通じて全職員が閲覧できる。また、電子Web上のライブラリーで、感染防止対策委員会のファイルからも閲覧できる。　病院ホームページにおいて一般に公開する。

第八条．
その他院内感染対策推進のために必要な基本方針

  1. 指針、院内感染防止対策マニュアル
    指針、院内感染防止対策マニュアルは冊子にて各部署へ配布する。内容は、電子Web上のライブラリーで、感染防止対策委員会のファイルからも閲覧できる。職員はいつでも閲覧でき、院内感染防止対策マニュアルに基づいて院内感染対策を実施する。
    また、指針・院内感染防止対策マニュアルは適宜、見直しや改訂を実施する。
  2. 近隣医療機関との連携
    近隣の医療機関とも定期的な会議を設け、情報交換や指導などの連携を図る。
  3. 職員の職業感染管理
    入職時の健康診断、定期的な健康診断（年間２回）、予防接種（HBワクチン・インフルエンザワクチン）、血液媒介感染予防（曝露後の対応）についてはすべて院内感染防止対策マニュアルに記載されており、全職員はいつでも閲覧できる。

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