①委員会は各所属の指名された者によって構成する。
②委員会の委員長は院長とする。
③委員会の主な協議事項は以下の通りとする。

1. 安全管理委員会の開催および運営。
2. 医療安全の確保を目的とした報告事例の収集、分析、再発防止策の検討、対策の評価
3. 報告事例およびそれらの再発防止策の職員への周知徹底
4. 職員に対するヒヤリハット・インシデント事例の積極的な報告促進
5. 医療安全に関する職員への教育
6. その他医療安全の確保に関する事項。

④委員会の開催は原則として月1回とする。ただし、必要に応じて臨時の委員会を開催することができる。

①安全管理委員会の部会として安全管理部門会議を開催する。
②会議の主な協議事項は以下の通りとする

1. 各部署の医療安全対策に関わる取り組みの評価等についてカンファレンスを行う。
2. ヒヤリハット・インシデント・アクシデント事例の早期的な情報共有を行う。
3. 医療安全管理対策に関する教育、研修に関すること
4. 医療安全に係る連絡調整に関すること
5. その他医療の安全対策の推進に関すること

③開催は、毎週定期的に行う。

①院内で発生した全死亡事例の検討・分析を委員会で行う。
②会議の主な協議事項は以下の通りとする

1. 医療事故該当性チェックシートに基づき、全死亡事例は医療事故対応委員会で報告・検討を行う。
2. 医療事故該当性チェックシートは、主治医が死亡事例発生時に記入する。
3. 医療事故該当性チェックシートは全事例、院長が内容確認を行う。
4. 医療事故が疑われると検討・判断された場合、院長は事故調査委員会を招集・設置し、医療事故調査・支援センターをはじめ、関連行政機関への報告などの対応を検討する。

③開催は、毎週定期的に行う。

①組織横断的に安全管理体制を構築することを目的とした安全管理室を設置する。
②安全管理室には、医療安全管理部室長を置く。室長は病院長が兼任する。
③安全管理室は安全管理部室長のもと、医療安全管理者・医薬品安全管理責任者・医療機器安全管理者を配置する。
④医療安全管理室の業務は以下の通りとする。

1. 安全管理に関わる委員会・会議の企画、運営。
2. 安全管理に関わる委員会・会議の資料及び議事録の作成、保管。
3. 医療安全に関わる教育・研修の企画立案に関すること。
4. ヒヤリハット・インシデント・アクシデント報告書の収集、保管、分析結果等の現場へのフィードバックと集計結果の管理、及び具体的な改善策の提案、推進とその評価。
5. ヒヤリハット・インシデント・アクシデントに関する診療録や看護記録等への記載の確認と指導。
6. 各部門に対する院内ラウンド・マニュアルのなどの遵守状況の確認、書類等の調査、指導。
7. 改善実施のための各部門への依頼と調整、改善後の評価。
8. 安全管理マニュアルの作成及び見直し等の整備
9. 医療安全等に関わる患者相談窓口に関すること。
10. 事故発生時の部署への対応方法の助言、関連部署への対応依頼。
11. 事故等の原因追究が適切に実施されていることの確認と必要な指導。

①医療安全管理に関わる取り組みを推進する医療安全管理者を配置する。
②医療安全管理者は所定の講習を受けた者とする。
③医療安全管理者は医療安全に関する取り組みのリーダーとして職員を指導、教育するとともに、自らも積極的に研修に参加し、研鑽する。
④医療安全管理者は安全管理室長のもと、病院全体の安全を管理し委員会と連携・共同し、以下の業務を行う。

1. 医療安全管理室の業務に関する企画、立案及び評価。
2. 定期的な院内ラウンドによる、各部署における安全対策の実施状況の把握と分析、業務改善等の具体的な対策の推進。
3. 各部署の安全管理委員・リスク委員との連携・調整。
4. ヒヤリハット・インシデント等事例の積極的な報告促進
5. 各部署における事例の情報収集、分析・対策立案・フィードバック・評価。
6. 医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画立案し実施。
7. 医療安全対策に関する事項の周知徹底
8. 相談窓口の担当者と連携の上で、医療安全に関わる相談に対する体制の支援
9. その他医療安全管理の推進に関する業務

①医療安全管理者と協力し、医療安全対策を推進する者として、医薬品安全管理責任者　及び　医療機器安全管理責任者の配置
②医薬品安全管理責任者の業務

1. 医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成
2. 従業者に対する医薬品の安全使用のための研修の実施
3. 医薬品の業務手順に基づく業務の実施
4. 医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集や、その他の医薬品安全確保を目的とした改善のための方策の実施

③医療機器安全管理責任者の業務

1. 医療機器の安全使用のため、従業者に対して知識及び技能の習得または向上を目的として研修の実施
2. 医療機器の保守点検に関する計画の策定
3. 医療機器の保守点検の適切な実施及び修理
4. 医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集と、その他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施

①報告書式はインシデント・アクシデント報告書とする。
②報告すべき事例が発生した際は、当該職員が、その概要を報告書に記載し、当該上司に提出する。その後、医療安全管理者が状況を確認する。しかし、緊急を要する際は、口頭で報告し、その後報告書を提出する。また、緊急を要する場合・重大事例などは、速やかに情報を共有し院長に報告する。それ以外の事案については定期的に報告とする。
③急激な件数の増加などにより通常の報告書の記載が困難な場合が発生した際には、安全管理委員会で承認をとった上で、一時的に臨時の用紙を発生し報告書としてまとめる場合もある。

①収集した報告書は各部署にて予防対策を立案し、実施・評価・修正を行う。
②発生した事例は各部署で安全管理レポート集に入力し安全管理者に提出。その後、安全管理者が、全部署の安全管理レポート集としてまとめ、ウェブに公開し、すべてのスタッフが閲覧でき、情報共有ができるようにする。月初めに前月分を「速報集」として公開し、各委員会で出た意見などをコメントとして入れ、月末に「確定版」として更新を行う。
③事例は安全管理部門会議・安全管理委員会で、原因分析・予防・対策を検討し、関連部署や病院内にフィードバックし、安全対策に反映させる
④委員会は、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検、評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。
⑤アクシデントの事例、未解決の事例、および他部署と共有する事例については、６ヶ月に１度委員会にて評価をする。
⑥事例の報告集（インシデントレポート原本・レポート集）は5年間保管する。

①医療事故発生時の対応マニュアル
②輸血管理マニュアル
③感染予防マニュアル
④医療機器管理マニュアル
⑤医薬品管理マニュアル

①上記のマニュアルは、関係部署の共通のものとして整備する。
②マニュアルは、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
③マニュアルは、作成、改変の都度、安全管理委員会に報告する。

①安全管理マニュアルの作成は、多くの職員がその作成、検討に関わることを通じて、職場全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。
全ての職員はこの趣旨をよく理解し、安全管理マニュアルの作成に積極的に参加しなくてはならない。
②安全管理マニュアルの作成、その他、医療の安全、患者の安全確保に関する議論においては、全ての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなくてはならない。

①委員会は、予め作成した研修計画に従い、概ね６ヶ月に１回、全職員を対象にした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
②研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
③職員は、研修を受講するよう努めなければならない。
④本院内で重大な事故が発生した後など、必要があると認めるときには、臨時に研修を行うものとする。
⑤委員会は、研修を実施したときは、その旨を記録し、２年間保管する。

①職員全体の医療安全管理に対する意識の向上
②職種、部門、職位にふさわしい医療安全能力の習得

①治療効果向上、健康増進への患者参加

1. 患者の責務等の説明・指導を行っている
2. 治療効果向上のために患者が守るべきことを患者・家族に説明する
3. 患者と情報を共有し、患者参加を促す

②患者自身の安全確保への参加

1. 自らの治療歴、服薬歴、アレルギー等の情報提供を行ってもらう
2. 誤認防止のための確認作業への協力について説明する
3. 患者相談窓口、意見箱に寄せられた声を医療安全で検討し、対策を立てる

③患者が疾患についての理解を深めるための支援

1. 各フロアに安全情報を掲示する
2. 病気や治療に関するパンフレットとコーナーを設置し自由に取って頂く

①患者が自ら治療方法等を選択できるようにするため、医療従事者は、患者が理解し納得できるまでわかりやすく説明し、その説明内容を診療録、看護記録等に記載する。
②医療を提供する際には、その内容を日々の診療の場で患者に説明するとともに、想定しない結果が生じた場合は、患者に対して速やかに充分な説明を行う。
③インシデント・アクシデント事例に関しては、起こった事象、経緯、説明に至るまで、カルテ及び看護記録に記載する。病棟で患者や患者家族説明にはインフォームドコンセント(IC)記述用紙を使用し記録をする。
④当指針は当院ホームページにて公開し、患者およびその家族の要望があれば、いつでも閲覧可能とする。

①院内で発生した全死亡事例に関して医療事故該当性チェックシートを用い検討を行う。
②医療事故該当性チェックシートは主治医が記入し、院長が確認を行う。その後、医療事故対応委員会で内容の報告・検討を行う。
③医療事故対応委員会で、医療事故が疑われると検討・判断された場合は、院長は事故調査委員会を招集・設置し、医療事故調査・支援センターをはじめ、関連行政機関への報告などの対応を検討する。
関連行政機関への報告の詳細は「医療事故発生時の対応基準　＜事故発生時以降の対応＞」に記載。

①前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現在の状態等を担当医や各所属長を通じて迅速かつ正確に報告する。
②報告を行った職員は、その事実及び報告の内容を、診療録、看護記録、インシデント・アクシデント報告書等に記録する。
③院長は必要に応じて、安全管理委員会をはじめとする対象者を緊急招集し、事故調査委員会を開催させ、医療事故調査・支援センターをはじめ、関連行政機関への報告などの対応を検討させることができる。
関連行政機関への報告の詳細は「医療事故発生時の対応基準＜事故発生時以降の対応＞」に記載。

①事故発生後、救命借置の遂行に支障をきたさない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復借置、その見通し等について、患者、家族等に誠意をもって説明する。
患者が事故によって死亡に至った場合は、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。
②説明を行った職員は、その事実及び説明の内容を病状説明書に記入し複写を、患者・家族に渡す。看護師はインフォームドコンセント(IC)記述用紙、看護記録等に自らが患者に関して作成すべき記録として記載する。